PLASENTA PREVİA

PLASENTA PREVİA

TANIM
Plasenta previa, anne rahmindeki bebek (fetus) ile gebe arasında ilişkiyi sağlayan ve “bebeğin eş kısmı” olan plasentanın, bebek ile doğum kanalının arasında olması (yani doğum kanalını kapaması) durumudur.
Bu durumda plasenta, bebeğin önde gelen kısmından daha aşağıda yani serviks’in (rahim ağzının) komşuluğundadır.

Plasenta previa (Pl.previa); hamileliğin son dönemlerinde kanamaya neden olabilen, hem anne hem de bebeğin hayatını tehlikeye atabilen riskli bir gebelik durumdur.

OLUŞUM MEKANİZMASI
Kesin olarak plasenta previaya yol açan nedenler bilinmese de bazı risk faktörleri tanımlanmıştır.

Pl. Previa oluşum mekanizmasında en sıklıkla “endometrium” denilen rahim iç zarındaki hasarlar ve buradaki kan akımındaki problemler suçlanmaktadır.

PL. PREVİA RİSK FAKTÖRLERİ:
Daha önceden rahim içine yapılan ameliyatlar (sezaryen, myomektomi ve kürtajlar gibi)
Birden fazla önceden doğum yapmış olma (multiparite)
Myoma uteri varlığı
Anne adayının yaşının ileri olması (>35) (Bu oran anne yaşı ile birlikte artmaktadır)
Çoğul gebelik durumu
Önceki gebeliklerde plasenta previa öyküsü
Önceden düşük yapmış olma
Sigara kullanımı

Daha önceden plasenta previa geçirenlerde takip eden hamilelikte aynı durumun ortaya çıkma riski % 4-8’dir.

PLASENTA PREVİANIN ÇEŞİTLERİ ve GÖRÜLME SIKLIĞI
Tüm gebeliklerin %0.5’inde plasenta previa görülebilmektedir.

Plasenta previa, plasenta ile serviks (alt segment) arasındaki ilişkiye göre üç gruba ayrılır:
Tam (total) plasenta previa (%20-45): Plasenta rahim ağzını tamamen kapatmıştır.
Kısmi (parsiyel) plasenta previa (%30): Plasenta rahim ağzının bir kısmını kapatmıştır.
Marjinal plasenta previa (%25-50): Plasenta rahim ağzına yakındır ama kapatmaz.

Bazı gebeliklerde ise plasenta kenarı rahim alt segmentine yerleşmiştir, ancak doğum kanalını kapatmaz. Bu tür yerleşim gösteren plasentaya “alt segment yerleşimli plasenta” adı verilmektedir ve aslında bu durumun klinik olarak bir önemi bulunmamaktadır.

Gününü doldurmuş gebeliklerde plasenta previaya binde 3-5 oranında rastlanır.

Daha önceden sezaryen geçirmiş olanlarda ise risk 1.5-5 kat artar ve geçirilmiş sezaryen sayısına paralel olarak bu oran %10’a kadar çıkabilir.

Gebeliğin erken dönemlerinde ultrason incelemelerinde plasenta previaya daha sık rastlanır. Hamileliklerin %5-20’sinde ikinci trimesterda rutin yapılan ikinci düzey detaylı ultrason incelemelerinde plasentanın servikse yakın olduğu saptanır. Ancak hamileliğin ilerlemesi ile birlikte rahim büyüdükçe plasenta da yukarı doğru çekilir ve 2. trimesterda saptanan previa olgularının %90’ı doğum anı geldiğinde normal yerleşimlidir.

Geç dönemlerde saptanan tam previa olgularında ise normale dönme olasılığı çok daha düşüktür.

BELİRTİLER
Plasenta previanın en önemli belirtisi gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan “ağrısız vajinal kanamalar”dır. Kanamayla birlikte ağrının olmaması oldukça tipiktir.

Diğer yandan bazen plasenta previa doğum anına kadar hiçbir belirti vermeyebilir. Bu durumda rahim kasılmaları ile birlikte plasenta kanamasına bağlı olarak ani bir kan boşanması oluşabilecektir.

TEŞHİS
Kesin teşhis ultrason değerlendirmeleri ile konabilmektedir. 20. gebelik haftasından sonra ağrı olmaksızın bir kanama durumunda idrara sıkışık olarak ultrasonla incelenmesinde pl. previanın teşhisi çok zor olmamaktadır.

Burada unutulmaması gereken diğer bir nokta ise 20. gebelik haftasından önce yapılan ultrasonlardaki tüm plasentalar doğum kanalını kaplayabilir. Bu nedenle bu gebelere 20. haftadan önce ultrasonla bakılarak plasenta previa teşhisi konulmamalıdır. Çünkü bu dönemden sonra rahmin büyümesine bağlı olarak plasenta üst kısma doğru çıkıp doğum kanalını açabilecektir.

RİSKLER
Plasenta previa anne ve bebek açısından riskli sonuçlara yol açabilir.

Anne için riskler
Ani Kanama
Plesenta previa anne adayında kanamaya bağlı olarak hayati riskler doğurabilen bir gebelik durumudur. Aşırı ve ani kanamalar anne adayını şoka sokabilir; bu durumda yoğun şekilde kan ve kan ürünleri transfüzyonu gereksinimi doğabilir. Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu sonrasında da bir takım olumsuz komplikasyonlar görülebilir.

Plasenta Accreata (Rahim duvarına yapışık plasenta)
%10 oranında plasenta previa plasentanın rahim duvarı içine kadar ilerlemesine ve yapışmasına bağlı olan “plasenta accreata” durumuna yol açabilir. Bu durumda doğum sonrasında plasentanın rahim duvarından ayrılmaması sonucunda rahimin alınmasına kadar gidebilen bir takım problemler ortaya çıkabilir.

Bebek için riskler
Kansızlık (anemi)
Bebek hayatını tehdit eden en önemli risk de yine kanama ve bebeğin anemik (kansız) kalmasıdır. Anemik yenidoğanda doğum sonrası bir takım sıkıntılar gelişebilir.

Prezentasyon anomalileri (Bebeğin rahim içinde duruş problemleri)
Normalde bir fetus rahim içinde en sık olarak “baş aşağı pozisyonda” durur. Ancak plasenta previada doğum kanalının önünü plesenta kapattığı için bebek; makat aşağı, transvers (yan), oblik (çapraz) şekillerde durabilir.

Plasenta previa olgularının %30’unda makat geliş ya da yan geliş durumu bulunması da bebeğin içinde bulunduğu riski arttırır.

Prematurite
Plasenta previa nedeni ile doğumun erken olması durumunda ise “prematürite (erken doğuma bağlı gelişememe)” önemli bir risk faktörü olarak karşımıza çıkar.

Prematur doğan bebeklerde doğum sonrası solunum sıkıntıları, intrakariel (kafa içinde) kanamalar, nekrotizan enterokolit (barsak hasarları), emme ve beslenme problemleri, metabolik problemler ve sarılık gibi pek çok komplikasyonlar gelişebilmektedir.

IUGR (Rahim içinde bebeğin gelişememesi)
Plasenta previa varlığında özellikle belirli aralıklarla kanama atağı geçirenlerde rahim içi gelişme geriliği (IUGR) ve gelişimsel anomalilere daha sık rastlanmaktadır. Gelişememenin nedeni de bebeği besleyen plasentanın kanamalarına bağlı olarak bebeğe giden kan akımının azalmasıdır.

IUGR ile ilgili detaylı bilgiler için tıklayınız >>

İZLEM
Gebeliğin 20. haftasından sonra yapılan rutin ultrasonografik izlemlerde plasenta previa teşhisi konulması durumunda öncelikle hasta bilgilendirilir ve ani kanamalar konusunda dikkat etmesi için uyarılır.

Plesenta previa teşhisi konulan gebelere mesane hafif dolu iken (yani idrara hafif sıkışık şekilde) aylık olarak yapılan ultrason izlemleri ile plesentanın yukarıya çekilip çekilmediği kontrol edilir.

Bazı durumlarda gebenin hastane koşullarında daha rahat ve güvenli bir şekilde takibi açısından hastaneye yatış yapılabilir. Yatış süreci bazen doğuma kadar uzatılabilir.

Plasenta previa varlığında kanamayı başlatabileceğinden alttan vajinal muayene yapılması önerilmemekle birlikte eğer yapılacak ise mutlaka önceden “acil sezaryen hazırlığı” yapılmış olmalıdır.

Plesenta previa tanısı alan hamileler aşırı fiziksel aktivitelerden ve cinsel ilişkiden kaçınmalıdırlar.

TEDAVİ
Plasenta previa’da kesin doğum şekli sezeryandır. Ancak plasentanın doğum kanalını tam olarak kapatmadığı marjinal ve alt segment yerleşimli plasentalarda normal doğum denebilir.

Eğer 34 haftanın sonunda plasentanın konumu değişmemişse, bundan sonra da yukarıya doğru çekilmesi pek artık beklenilen bir durum değildir. Rahim kasılmalarının başlaması ile birlikte artacak olan kanama riskinden dolayı önceden sezaryen tarihi planlanır (Planlanmış sezeryen).

“Planlanmış sezeryen” de doğum için tarih belirlerken bebeğin akciğerlerinin olgunlaşması göz önüne alınmalıdır. Gerekirse bunu hızlandırmak için kortikosteroid tedavisi verilebilir. Sezaryen için 37-38. haftadan sonrasını beklemek anne ve bebek açısından bir yarar sağlamayacaktır.

Aktif kanama varlığında ise anne adayı açısından en uygun yaklaşım, zaman kaybetmeden doğumun gerçekleştirilmesidir. Bunun için öncelikle damar yolu açılarak sıvı ve gerekirse kan desteği yapılarak anne adayının genel durumunu iyileştirilmelidir.

Gebelik haftasının küçük olduğu durumlarda kanama çok şiddetli değilse rahim kasılmalarını ve buna bağlı kanamayı durdurmak amacıyla ilaç uygulanabilir. Buradaki amaç bebeğin gelişimi için zaman kazanmaktır. İdeal doğum zamanı için bebeğin 2500 gram’ın üzerinde ve 36. gebelik haftasını doldurmuş olması gereklidir.

DEKOLMAN PLASENTA RİSK FAKTÖRLERİ

DEKOLMAN PLASENTA RİSK FAKTÖRLERİ
Plasental dekolmanın kesin nedenleri bilinmemektedir. Bununla birlikte bazı risk faktörleri tanımlanmıştır.

Hipertansiyon (en önemli ve en sık risk faktörüdür)
Preeklampsi (gebelik toksemisi, gebelik zehirlenmesi)
Önceki gebeliklerde dekolman varlığı (bu durumun tekrarlama olasılığı %10-17’dir)
Amnion suyun erken gelmesi (EMR, erken membran rüptürü)
Anne yaşının 35’in üzerinde olması
Rahim anomalileri
Myom’lar (rahimde ur)
Diabetes mellitus (şeker hastalığı)
Karın bölgesine travmalar (darbeler)
Sigara kullanımı (sigara, rahim içindeki damar yapısını zedelemektedir)
Alkol ve uyuşturucu madde bağımlılığı (özellikle kokain)
Çoğul gebelikler (özellikle doğum sırasında ilk bebek doğduktan hemen sonra ikinci bebeğin suyunun gelmesi ile dekolman gelişebilir)
Amniyon sıvısının fazla olması (polihidramnios)
Kordon bağının normalden kısa olması

Dekolmanın kimde, ne zaman, ne şekilde ve nasıl ortaya çıkacağı önceden kestirilemez ve önceden anlamak için herhangi bir test yoktur. Bu nedenle düzenli gebelik takipleri şarttır.

DEKOLMANIN ETKİLERİ
Gebe Üzerine Etkiler
Modern gebelik izlemleri ile dekolmana bağlı anne ölümleri (mortalite) oranı %1’den daha aşağılara indirilmiştir.

Dekolmanın annede yaratacağı en önemli komplikasyon “kanama”dır. Problemler genel olarak kanamaya bağlı şok ve DIC (disseminated intravascular coagulation) nedeni ile gelişmektedir.

Son yıllarda geliştirilen kan ve kan ürünlerinin transfüzyonları ve uygun yoğun bakım şartlarının iyileştirilmesi anne ölümlerindeki azalmaların sebebi olarak görülmektedir.

Uzamış ve ani (abondan) kanama durumlarında ise kanın pıhtılaşma sistemi bozulup DIC tablosu ortaya çıktığında durum daha da ciddileşir.

Yine, kanamanın şiddetine bağlı olarak hastada “akut böbrek yetmezliği”(ABY) gelişebilir. İdrar çıkışının saatte 30 ml’nin altında olması böbrek hasarının bir göstergesidir.

Kanamaya bağlı olarak annede doğum sonrası “derin anemi”(kansızlık) görülebilir. Dekolmanı takiben doğum sonrası kan kaybı da normalden fazla olmaktadır.

Couvelarie adı verilen tabloda rahim kas dokusunun içi dahi kanla doludur ve bu nedenle doğum sonrasında yeteri kadar kasılamaz (uterin atroni). Rahmin yeterince kasılamaması da kanama miktarının artmasına neden olur.

Bebek Üzerine Etkiler
Bebek üzerine en büyük etki de yine bebeğe giden kan miktarının azalmasına bağlıdır. Plasentanın erken ayrılması sonucunda bebeğe giden kan ve oksijen miktarının azalması ise annedeki kanama nedeni ile kan hacminin azalması (hipovolemi) ve rahmin kasılma yeteneğinin azalması ile ilişkilidir.

Bebeğe giden kan miktarının düşmesi sonucunda bebeğin damarlarında dolaşan kan bebeğin özellikle beyin, böbrek üstü bezleri ve kalp gibi hayati organlara yönlenmesine sebep olur. Ancak ilerleyen zamanlarda bebeğin hemodinamik dengesinin bozulması ile bebekte ani bir “sıkıntı hali (fetal distres)” dakikalar içinde gerçekleşecektir. Bu durumdaki bebeğin acilen doğurtulması gereklidir, çünkü geç kalınması rahim içindeki bebeğin ölümü ile sonuçlanabilir.

Ancak diğer taraftan günü gelmeden doğurtulan bebeklerde erken doğuma bağlı prematurite problemlerin de gerçekleşme olasılığı oldukça yüksektir.

BELİRTİLER
Abruptio placentanın temel bulgusu gebeliğin herhangi bir döneminde ortaya çıkan ani ağrı ve rahim kasılmalarıdır. Ağrı klasik olarak “bıçak saplanır tarzda” dır ve doğum sancılarından farklı olarak gidip gelme şeklinde değil süreklidir.

Ağrı ile beraber kanama da görülebilir. Kanama az veya çok yoğun bir şekilde olabilir.

TANI
Gebeliğin 20. haftasından sonra karın bölgesinde ortaya çıkan ani ve şiddetli ağrı varlığında abruptio plasenta düşünülmelidir. Vajinal kanamanın olması ve bebeğin kalp seslerinin dinlenildiğinde düşüşlerin olması (fetal distres) tanıyı güçlendirmektedir.

Kesin tanı muayene ve ultrasonik değerlendirme ile konur. Bazı durumlarda ultrasonda plasenta arkasına yerleşmiş kan pıhtılarını (hematoma) görmek mümkün olmayabilir.

Gebenin muayenesinde rahimin sürekli tahta gibi sert olması ve hiç gevşememesi tipik bir bulgusudur. Bu sert rahim elle dokunmaya karşı da oldukça hassas ve ağrılıdır.

Tanısı gecikmiş durumlarda annenin kan basıncının düşmesine bağlı “şok bulguları” gelişmektedir; yani annede damar içi kan hacminin azalması ile birlikte soğuk soğuk terleme, halsizlik, baygınlık, çarpıntı ve ölüm hissi oluşmaktadır.

İZLEM ve TEDAVİ
Ablasyo plasenta varlığı kesin olarak teşhis edildiğinde öncelikle anne adayının genel durumu değerlendirilir; tansiyon, nabız, idrar çıkışı ve solunumu kaydedilir, damar yolu açılarak sıvı desteği sağlanır. Kan bankası ve hasta yakınları ile görüşülerek kullanılacak olası kan ve kan ürünleri hasta adına ayırtılır.

Dekolman plasenta durumunda tek ve en etkili tedavi seçeneği bir an önce doğumun başlatılmasıdır. Ancak bebeğin gebelik haftası küçükse anneye verilen bir takım steroid ilaçlar ile bebeğin akciğerlerinin gelişimi için bir süre beklenebilir.

Annenin durumunun trajik bir şekilde kötüye gitmesi, hemodinamik sürecin hızlı bir şekilde bozulması, bebeğin kalp atımlarının NST tetkikinde düşmesi durumunda ise acil doğum kaçınılmazdır.

Doğum yöntemi olarak rahim ağzında açıklık varsa suni sancı ile normal doğum denenebilirken, bebeğin bir an önce doğurtulması kesin olarak gerekliyse acil sezaryen tercih edilmelidir.

Bebeğin rahim içinde ölü olması durumunda (intrauterin exitus) da öncelikle normal doğum düşünülmelidir. Ancak bu durumda bile bazen sezaryen ameliyatı zorunluluğu oluşabilir.

Dekolman plasenta sonrası annede çıkan şok veya Dic gibi komplikasyonlar durumunda kan ve kan ürünleri ile kalp güçlendirici bir takım ilaçlar ile uygun şekilde tedavi edilmelidir. Solunum sıkıntısı oluşursa oksijen desteği sağlanır.

Özellikle ağır şok ve DİC gelişimi sonrasında annede ölüm riski (mortalite) de oldukça artmaktadır.

ABLASYO PLASENTA

ABLASYO PLASENTA (PLASENTA DEKOLMANI )

Plasenta dekolmanı ile eş anlamlı kelimeler; plasental dekolman, ablasyo plasenta, ablatio placentae, abruptio placenta, eş kısmının önceden ayrılması.

Hamileliğin 20. haftasından sonra plasentanın bebeğin doğmasından önce rahim duvarına yapışık olduğu yerden kısmen (partial dekolman) veya tamamen (komplet dekolman) ayrılmasına “plasental dekolman” denir. Bu durum, her yüz gebeliğin birisinde görülmektedir.

Plasenta, anne rahmindeki bebeğin gelişimi için bebeğe göbek bağı ile bağlanan, bebeğin eş kısmı olup bebeğin gelişimi için son derece önemli bir organdır.

Bebeğin rahim içinde sağlıklı bir şekilde gelişimi için eş kısmının da sağlıklı bir işlev görmesi son derece önemlidir.

Normalde bebeğin doğumu sonrasında plasenta görevini tamamlayarak yerleşmiş olduğu yerden kendisini bırakarak vücut dışına atılır. Buna “doğumun üçüncü evresi” denilmektedir. Plasentanın uterus (rahim) duvarından ayrılarak atılması sonrasında rahim kası kasılarak içinde açık olan kan damarlarını kapatır ve bu şekilde kanamanın durması sağlanır.

Ablasyo plasenta (plasental dekolman), bebeğin eş kısmının doğumdan önce rahim duvarından ayrılması durumu olup hem anne hem de bebek için hayatı tehtid eden önemli bir gebelik komplikasyonudur.

SINIFLANDIRMA
Plasental dekolman kanamanın şekline ve ayrılan plasentanın oranına göre sınıflandırılmaktadır.

Dışarıya kanama (aşikar kanama): Rahim içindeki kanama dışarıya drene olabilmektedir. Bu durumda hamilede hissedilen ağrı hafif veya yoğun bir şekilde olabilir.

Gizli kanama: Kanama plasenta ile rahim duvarı arasında kaldığından dışarıya kan akamaz ve içeride hapsolur (retroplasental hematom). Bu durumda genellikle çok yoğun rahim kasılmaları ve bunun sonucunda hastada hissedilen aşırı ağrı şikayeti vardır. Bu durum aşikar kanamadan çok daha ciddi sonuçlar doğurabilmektedir.

Gizli kanama sonucunda gebede kanama profili bozukluğu, yaygın damar içi pıhtılaşma ve pıhtılaşma faktörlerinin azlığı ile karakterize ölümcül bir komplikasyon olan “Dissemine intravaskuler koagulasyon (DİC)” gelişebilir. Rahim kasının sürekli kasılması sonucunda “uterin tetani” gelişir ve rahim içindeki bebeğin ölümü dakikalarla sınırlıdır.

NEDENLER
Abrubtio placentaya yol açan mekanizmalar tam olarak bilinmemesine rağmen olayın plasentayı besleyen kan damarlarındaki problemlerden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Plasentanın kan desteği değişik nedenlerden dolayı azalınca rahim içindeki “desidua” dokusundaki nekroz (ölüm) sonrasında küçük damarlar çatlar ve kanama başlar. Rahmin içi dolu olduğu için kanamayı kesmek üzere kasılamaz ve bu şekilde kanama daha da artar. Plasenta arkasında oluşan basınç ayrılmayı daha da hızlandırır.

Plasental ayrılma plasentanın kenarındaysa kan süzülerek vajinadan dışarı akar. Ortada ise kan, plasenta ile rahim arasında sıkışır. Yüksek basınç altındaki kan amniyon zarını geçerek amniyon sıvısına karışabilir. Benzer şekilde rahim kas tabakası içinde de ilerleyebilir (Couvulaire uterus).

Gebeliğe ait desidua dokusu yüksek oranda pıhtılaşma faktörleri içerdiğinden kan hemen pıhtılaşır ancak daha sonra ortama gelen bazı maddelerin etkisi ile pıhtı çözülür. Bu durum devam ettiğinde anneyi ölümle tehdit eden bir çeşit damar içi pıhtılaşma bozukluğu olan “Dic tablosu” ortaya çıkar.

Dekolman doğum eylemi başlamadan da görülebileceği gibi düzenli rahim kasılmaları başladıktan sonra yani doğum eylemi sırasında da ortaya çıkabilir.